Mesmo sem previsão na Resolução Normativa da ANS n° 387, de 2015
A Resolução Normativa da ANS n° 387, de 2015, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1° de janeiro de 1999. O referido rol diz respeito aos procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada.
Apesar de existir entendimento consolidado perante os tribunais no sentido de que o Rol de Procedimentos é meramente exemplificativo e não taxativo, pacientes que necessitam das mais variadas operações cirúrgicas têm buscado orientação jurídica com advogados para conseguir decisões judiciais favoráveis para determinar às suas operadoras de planos de saúde a cobertura de cirurgias.
O órgão especial do Tribunal de Justiça de São Paulo inclusive já lançou seu entendimento ao publicar o enunciado da Súmula n.º 102, que diz: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
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Com base nesse raciocínio, nosso escritório de advocacia tem obtido decisões, inclusive decisão liminar, para que as operadoras de plano de saúde custei os procedimentos cirúrgicos solicitados pelos pacientes. Um exemplo recorrente é visto na solicitação feita por pacientes para o custeio de procedimentos cirúrgicos pós-cirurgia bariátrica (gastroplastia), tidos como reparadores, consistentes na retirada de excesso de pele nas mamas, braços, coxas e abdômen.
A cirurgia bariátrica necessita de cirurgias reparadoras complementares imprescindíveis para o pleno restabelecimento da saúde do paciente, uma vez que tais procedimentos reparadores são essenciais para a continuação do tratamento de uma possível obesidade mórbida. Portanto, as subsequentes cirurgias pretendidas nem sequer possuem finalidade estética, mas, sim, visam a solucionar problemas de saúde física e mental acarretados às pessoas submetidas a este tipo de tratamento.
Nosso Escritório Especialista em Direito Médico e saúde suplementar já atuou em processos judiciais sobre essa temática e mostrou que o rol de procedimentos e eventos em saúde, listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é meramente exemplificativo, destarte, não se justifica a negativa de um tratamento médico tido como urgente sob o argumento de que tal procedimento não consta em contrato, bem como no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Em casos assim, os tribunais, inclusive, têm entendido que a recusa injustificada da cobertura de cirurgia plástica pelo plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, visto que ofende a justa expectativa do consumidor e, como tal, induz indiscutível aborrecimento e abalo moral passível de compensação financeira.
Portanto, independentemente da modalidade do seguro, básico ou não, contratada pela segurada, a operadora de plano de saúde não se exime de custear os procedimentos requeridos. Ainda mais que o rol indicado pela ANS não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
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Galvão & Silva Advocacia
Artigo escrito por advogados especialistas do escritório Galvão & Silva Advocacia. Inscrita no CNPJ 22.889.244/0001-00 e Registro OAB/DF 2609/15. Conheça nossos autores.
