Como Lidar com Negativa de Procedimento pelo Plano de Saúde

Lidar com uma negativa de procedimento de plano de saúde pode ser uma experiência estressante, especialmente quando se está em meio a uma situação de vulnerabilidade devido a problemas de saúde. Nesse cenário, é fundamental reconhecer que os planos de saúde, operando no contexto do Direito do Consumidor, têm o dever de fornecer serviços de forma justa, respeitando os termos contratados e as normativas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O presente artigo visa orientar você sobre como navegar por essa complexa situação, enfatizando a importância de compreender seus direitos enquanto consumidor e as medidas práticas que podem ser tomadas para enfrentar uma negativa de procedimento de plano de saúde potencialmente injusta. Siga a leitura!

O que é a negativa de plano de saúde?

A negativa de procedimento de plano de saúde é uma situação na qual a operadora se recusa a cobrir ou autorizar um tratamento que foi prescrito pelo médico do beneficiário. Isso pode ocorrer, na grande maioria das vezes, devido à justificativa de que o item pedido não está incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na alegação de que o procedimento pleiteado é de natureza experimental.

Nesses casos, é fundamental que os beneficiários estejam cientes de seus direitos e das disposições em seus contratos de plano de saúde para lidar com negativas de procedimento e garantir o acesso aos cuidados médicos necessários. 

O que é o rol da ANS?

Inserido na legislação brasileira pela Lei 9.656/98, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui um catálogo essencial que estabelece os procedimentos cuja cobertura é mandatória por parte dos planos de saúde, abrangendo uma gama de atividades como consultas, exames e intervenções cirúrgicas. 

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2022, estabeleceu a taxatividade do rol da ANS, o que teve um impacto significativo, afetando adversamente milhares de beneficiários. Essa alteração representou um retrocesso na abrangência da cobertura de saúde, restringindo as opções de tratamento disponíveis para os pacientes e colocando em xeque a atualização contínua necessária diante dos avanços da medicina.

Em reação, foi proposto um projeto de lei com o objetivo de obrigar os planos de saúde a cobrirem procedimentos que não estão listados no rol da ANS. Este projeto de lei foi aprovado e se converteu na Lei 14.454/2022. Assim, as operadoras de planos de saúde agora são obrigadas a cobrir tratamentos ou procedimentos prescritos por médicos, mesmo que estes não constem no rol da ANS, diante de certos critérios. 

A negativa de procedimento de plano de saúde ainda pode ser considerada uma prática abusiva?

Sim, a negativa de procedimento de plano de saúde pode ser considerada abusiva, principalmente quando os planos de saúde negam cobertura de procedimentos essenciais para a preservação da saúde e da vida do paciente, com justificativas que vão contra as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que desconsideram recomendações médicas. 

Assim, a interpretação jurisprudencial prevalente tem se posicionado firmemente contra a recusa das operadoras de planos de saúde em fornecer cobertura para procedimentos prescritos por médicos. Tal atitude é vista como uma violação de princípios fundamentais, como a dignidade da pessoa humana, a função social do contrato e o dever de informação. 

Portanto, as decisões judiciais têm reforçado a ideia de que as operadoras de planos de saúde devem agir de forma a respeitar esses princípios, assegurando a cobertura adequada e necessária conforme as prescrições médicas, sob o risco de enfrentarem penalidades legais.

6 passos essenciais para reverter uma negativa de cobertura pelo plano de saúde

Reverter uma negativa de procedimento de plano de saúde envolve uma série de passos estratégicos e bem fundamentados. Aqui estão os passos essenciais para abordar essa situação:

1. Obtenha a negativa por escrito: a Resolução Normativa nº 395, emitida pela ANS, estabelece que as operadoras são obrigadas a fornecer justificativas por escrito para qualquer negativa de procedimento de plano de saúde;

2. Reúna documentação médica: colete todas as evidências médicas que justifiquem a necessidade do procedimento, incluindo relatórios e prescrições. A opinião do médico responsável pelo tratamento é fundamental para respaldar a solicitação;

3. Tente resolver administrativamente: entre em contato com o serviço de atendimento ao cliente para discutir a negativa de procedimento de plano de saúde e buscar uma solução. Às vezes, mal-entendidos ou erros administrativos podem ser esclarecidos nessa etapa;

4. Recurso à ANS: os consumidores que enfrentam dificuldades com seus planos de saúde têm à disposição a opção de formalizar uma queixa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para isso, a ANS oferece plataformas de atendimento tanto online quanto telefônico, que não só recebem as reclamações, mas também fornecem orientações importantes sobre os direitos dos consumidores;

5. Ação Judicial: se as etapas anteriores não resolverem a situação, há a possibilidade de ingressar com uma ação judicial para garantir o acesso ao procedimento negado. Portanto, busque uma assistência jurídica especializada em Direito à Saúde ou Direito do Consumidor para orientar você sobre como proceder;

6. Busque apoio de entidades de defesa do consumidor: organizações de defesa do consumidor podem oferecer suporte, orientação e, em alguns casos, até representação legal.

Destaca-se que cada caso é único, e o sucesso na reversão de uma negativa de procedimento de plano de saúde dependerá de vários fatores, incluindo a natureza do procedimento, as razões da negativa e a abordagem adotada pelo beneficiário e seus representantes legais.

Posso pleitear indenização em caso de negativa de procedimento de plano de saúde?

Inicialmente, é importante entender que a relação entre o consumidor e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor brasileiro (CDC). Nesse sentido, o CDC estabelece que é direito do consumidor a adequada prestação dos serviços, além de proteção contra práticas abusivas e métodos desleais de execução. Sob essa ótica, a injustificada negativa de procedimento de plano de saúde pode ser considerada uma falha, gerando o direito à reparação.

De acordo com julgamentos recentes do STJ, foi estabelecido que o direito à indenização por danos morais é justificado pelo agravamento da angústia vivenciada pelo paciente. Assim, o STJ reconhece que não é necessário apresentar provas adicionais que comprovem a ocorrência de dano moral, haja vista que o sofrimento emocional e psicológico causado ao paciente, em si, é suficiente para justificar a compensação.

No mais, a quantificação da indenização varia caso a caso, considerando a gravidade do dano, o grau de culpa do plano de saúde e a capacidade econômica das partes. Em muitos casos, os tribunais têm sido sensíveis à situação do consumidor, impondo indenizações significativas como forma de penalizar as operadoras de saúde por práticas abusivas e para desencorajar a repetição desses atos.

Qual é a importância do advogado para reverter a negativa de procedimento de plano de saúde?

A importância de um advogado especializado na reversão de negativa de procedimento de plano de saúde é fundamental e variada. Em primeiro lugar, esse especialista possui um conhecimento aprofundado das normativas que regem o setor em questão, incluindo a legislação específica e as decisões judiciais relevantes. Esse conhecimento é essencial para avaliar a legalidade da negativa de procedimento.

Um advogado com experiência em casos envolvendo planos de saúde entenderá os aspectos técnicos e médicos que podem ser fundamentais em um caso. Por exemplo, a interpretação de termos médicos e a compreensão das necessidades de tratamento podem ser decisivas para argumentar a favor da cobertura de um procedimento. 

Um aspecto importante é a capacidade do advogado de negociar com as operadoras de planos de saúde. Muitas vezes, uma abordagem jurídica bem fundamentada pode levar a uma solução negociada sem a necessidade de litígio, economizando tempo e recursos para o paciente. 

No entanto, quando a negociação não é possível, um advogado especializado está preparado para representar o paciente em processos judiciais. Ele pode elaborar a estratégia jurídica mais adequada, preparar a documentação necessária e representar o cliente em audiências e julgamentos. 

A presença de um advogado especializado oferece ao paciente uma tranquilidade emocional e psicológica, sabendo que seu caso está sendo tratado por um profissional qualificado. Isso permite que o paciente se concentre no que é mais importante: sua saúde e recuperação.

Conclusão

Nesse ínterim, buscar a assistência de um advogado com expertise em Direito do Consumidor ou Direito à Saúde pode ser uma escolha estratégica e benéfica para saber como agir legalmente diante da negativa de procedimento de plano de saúde. O escritório Galvão & Silva Advocacia dispõe de uma equipe altamente qualificada, pronta para oferecer uma consultoria de alto nível para você. Aguardamos com expectativa o seu contato!