Cirurgia bucomaxilofacial negada pelo plano de saúde, o que fazer?

A cirurgia bucomaxilofacial, frequentemente negada pelos planos de saúde, é essencial para tratar problemas complexos na face e mandíbula. A recusa é controversa, pois envolve cobertura obrigatória, levando a disputas judiciais por direitos dos pacientes.

Bucomaxilofacial é a área da odontologia que trata cirurgicamente doenças, lesões e deformidades da face, boca e maxilares. Envolve procedimentos como extrações complexas, tratamento de traumas faciais e correções de deformidades ósseas.

Você deve procurar um advogado urgentemente caso não seja autorizada a cirurgia bucomaxilofacial. O apontado procedimento está previsto no rol mínimo da ANS, bem como no anexo da Resolução Normativa n. 387, de 28 de outubro de 2015, portanto, de cobertura obrigatória.

Plano Odontológico cobre bucomaxilofacial?

Frise-se, ainda, que a especialidade bucomaxilofacial, de tão específica e complexa, é a única especialidade da área da odontologia que é coberta pelos planos médicos, os demais tratamentos de odontologia são cobertos por planos de saúde odontológicos.

Assim, a resolução CFO n.° 115 , de 03 de abril de 2012, que disciplina a prescrição de materiais de implante, órteses e próteses, e determina arbitragem de conflitos, decide que:

Considerando que há desentendimentos entre os cirurgiões-dentistas, operadoras de planos de saúde, bem como também instituições públicas e privadas, em relação ao uso de órteses, próteses e materiais de implante; resolve:

Art. 1°. Cabe ao cirurgião-dentista determinar as características, como tipo, material e dimensões, das órteses, próteses e materiais especiais de implante, bem como instrumentais compatíveis, necessários e adequados à execução do procedimento.

Art.  4°.  As autorizações ou negativas devem ser acompanhadas de parecer do cirurgião-dentista responsável, identificado com o nome e número de inscrição no Conselho Regional de Odontologia.

A ANS pode ajudar em casos de negativa de cirurgia bucomaxilofacial?

Sim, a ANS auxilia em casos de negação de cirurgia bucomaxilofacial pelo plano de saúde. A cirurgia bucomaxilofacial está incluída no rol mínimo da ANS e é de cobertura obrigatória, conforme a Resolução Normativa nº 387, de 28 de outubro de 2015. 

A Lei n.º 9.656/98 estabelece que as operadoras de planos de saúde devem garantir a cobertura dos procedimentos previstos no contrato. A recusa sem razões plausíveis pode resultar em sanções e multas.

Como lidar com a negativa de cirurgia bucomaxilofacial: opções legais

Para lidar com a negativa de cirurgia bucomaxilofacial, existem diversas opções legais. Entre elas, pode-se destacar:

• Procurar um advogado especialista para prestar orientação jurídica e servir como representante legal de seu cliente.
• Entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
• Registrar uma reclamação na ouvidoria da operadora de saúde.
• Registrar uma reclamação mais formal na ANS ou no PROCON.
• Entre outras opções.

Danos morais em casos de negativa de cirurgia bucomaxilofacial pelo plano de saúde

O plano de saúde pode ser responsabilizado por danos morais ao negar-se a realizar uma cirurgia bucomaxilofacial caso a recusa prolongue o sofrimento do paciente. 

A Resolução Normativa n° 465/2021 da Agência Nacional de Saúde (ANS) define que os planos de saúde devem assegurar a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais. Além disso, o plano deve fornecer anestésicos, medicamentos, gases medicinais, assistência de enfermagem, alimentação, transfusões, órteses, próteses e outros materiais.

Quais são os direitos do paciente quando a cirurgia é negada pelo plano?

Quando a cirurgia for prescrita pelo médico em caráter de urgência ou emergência, após 24 horas da contratação do plano, o plano não pode se recusar a prestar o atendimento. Caso se recuse, estará cometendo uma prática abusiva, conforme o artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor.

O artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC) define que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que sejam abusivas ao consumidor. 

As cláusulas abusivas são aquelas que: 

• são incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; 
• atenuem ou  impossibilitem a responsabilidade do fornecedor por vícios; 
• colocam o consumidor em desvantagem;
• implicam renúncia ou disposição de direitos.

Nesses casos, o paciente tem direito de recorrer a opções legais, como, por exemplo, recorrer à justiça,  para que seus direitos possam ser assegurados.

Quando devo procurar um bucomaxilo?

Deve-se procurar um bucomaxilo em casos de: dor na mandíbula ou maxilar, dificuldade para abrir e fechar a boca, fraturas dentárias, dentes inclusos ou semi-inclusos, queixo pequeno ou queixo para frente, dores de cabeça frequentes, bruxismo, entre outros.

É possível processar o plano de saúde por negar a cirurgia bucomaxilofacial?

Sim, é possível processar o plano de saúde por negar a cobertura de uma cirurgia bucomaxilofacial, isso se dá pois este procedimento é de cobertura obrigatória. A negativa de cobertura é considerada abusiva e o plano poderá responder legalmente.

Qual a diferença de dentista para bucomaxilo?

A principal diferença entre um dentista e um cirurgião bucomaxilofacial é que o último citado é um especialista em tratamentos cirúrgicos da face e da cavidade bucal, enquanto o dentista é um profissional generalista, que pode ter outras especialidades.

O plano de saúde pode negar a cirurgia bucomaxilofacial?

Não, o plano de saúde não tem possibilidade de negar a cobertura de uma cirurgia bucomaxilofacial, porque esse é um procedimento obrigatório de acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS). A negação de cobertura é considerada abusiva.

Conclusão

Um advogado que trate especificamente do assunto relacionado ao direito à saúde, combatendo os abusos das operadoras de saúde terá a competência e habilidade suficiente para reverter a não autorização do procedimento bucomaxilo.

O escritório é especialista em direito a saúde suplementar e já atuou em processos judiciais sobre essa temática, tendo experiência prática para reverter tais negativas indevidas das operadoras de planos de saúde. A cirurgia buco-maxilo-facial é direito assegurado pelo plano.

Em casos assim, os tribunais, inclusive, entendem que a recusa injustificada da cobertura de cirurgia plástica pelo plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, visto que ofende a justa expectativa do assegurado e, como tal, induz indiscutível aborrecimento e abalo moral passível de compensação financeira.

Portanto, independentemente da modalidade do seguro, básico ou não, contratada pela segurada, a operadora de plano de saúde não se exime de custear os procedimentos requeridos. 

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