Carência no Plano de Saúde: Direitos do Consumidor e Soluções Jurídicas

Carência no plano de saúde é o período em que o usuário precisa esperar após a contratação do serviço para acessar determinados atendimentos e procedimentos, como consultas, exames e cirurgias, de acordo com o contrato e a ANS.

Quando o assunto é carência no plano de saúde, uma das questões mais relevantes e complexas sobre o tema é a carência. A carência é o período em que o beneficiário do plano precisa esperar para poder usar determinados serviços e procedimentos após a contratação do plano. Esse tempo de espera é estabelecido pelas operadoras e regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Neste artigo, vamos abordar os direitos do consumidor em relação à carência no plano de saúde, o que a legislação diz sobre o assunto, como é possível derrubar a carência em alguns casos. Se você deseja entender mais sobre esse tema tão relevante para a sociedade, continue a leitura e fique por dentro de seus direitos e possíveis soluções jurídicas!

O que é carência no plano de saúde?

A carência no plano de saúde diz respeito ao tempo previamente estipulado pela operadora, o qual o cliente deve aguardar para usufruir de determinados serviços. Essa medida tem como principal objetivo evitar que as pessoas contratem plano de saúde apenas quando necessitam de atendimento médico. 

O que a ANS diz sobre carência?

A ANS, responsável pela regulamentação dos planos de saúde no Brasil, estabelece as regras gerais que as operadoras devem seguir em relação à carência. Essas regras têm como objetivo proteger o consumidor e garantir que ele tenha acesso aos serviços essenciais de saúde após a contratação do plano.

De acordo com a ANS, os prazos máximos de carência são os seguintes:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, que envolvam risco imediato à vida ou à integridade física do beneficiário;
• 300 dias para partos, exceto em casos de parto prematuro ou natimorto;
• 180 dias para procedimentos de alta complexidade, como cirurgias e internações;
• 24 meses para doenças ou lesões preexistentes, ou seja, aquelas que o beneficiário já tinha conhecimento antes de contratar o plano.

Esses prazos têm por objetivo evitar que as operadoras recusem a cobertura de procedimentos essenciais durante um período prolongado, garantindo assim que o beneficiário tenha acesso aos serviços médicos necessários.

Como derrubar carência de plano de saúde?

Existem algumas situações específicas em que é possível derrubar a carência nos planos de saúde. É importante lembrar que esses casos podem variar de acordo com a legislação vigente e as regras estabelecidas pela ANS. Vejamos alguns cenários em que a carência pode ser reduzida ou eliminada:

Portabilidade de carência

A portabilidade de carência é um direito garantido aos beneficiários que desejam trocar de plano de saúde, mantendo os períodos de carência no plano de saúde já cumpridos no plano anterior. Para isso, é necessário cumprir algumas condições estabelecidas pela ANS, como estar adimplente com o plano anterior e solicitar a portabilidade em até 4 meses após o aniversário do contrato.

Doença ou lesão preexistente

Se o beneficiário possui alguma doença ou lesão preexistente e já cumpriu carência em outro plano anterior, ele pode solicitar a redução ou eliminação do prazo de carência relacionado a essa condição específica. Para isso, é preciso comprovar o cumprimento da carência anterior e seguir os procedimentos estabelecidos pela operadora e pela ANS.

Contratação empresarial

Nos casos de contratação de plano de saúde empresarial, em que um grupo de pessoas é beneficiário do mesmo plano, a legislação prevê a possibilidade de isenção total ou parcial da carência, desde que se cumpram as regras estabelecidas pela ANS.

É importante ressaltar que a derrubada de carência em situações específicas pode variar conforme a política de cada operadora, por isso é essencial verificar as condições junto à empresa contratada.

Qual a lei que trata dos direitos do consumidor sobre planos de saúde?

Os direitos do consumidor em relação aos planos de saúde são amparados pela Lei nº 9.656/1998. Essa lei, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece as normas e diretrizes que devem ser seguidas pelas operadoras, garantindo assim a proteção do beneficiário.

A Lei dos Planos de Saúde define as regras para a comercialização, contratação, prestação de serviços e os direitos e deveres das partes envolvidas. Ela assegura que o consumidor tenha acesso a informações claras e objetivas sobre o plano contratado, coberturas, prazos de carência, regras de reembolso, entre outros aspectos.

Além disso, a lei também estabelece as punições e sanções em caso de descumprimento das obrigações por parte das operadoras de planos de saúde.

Qual é o período mínimo de carência em planos de saúde?

O período de carência é um requisito exigido em todas as modalidades de plano de saúde, pois a principal função do plano é garantir o auxílio em eventos médicos imprevistos ou incertos, não podendo eles, portanto, já terem ocorrido anteriormente à contratação.  

O período mínimo dessa carência pode variar de acordo com as condições de cada caso e as  próprias exigências impostas em contrato pela empresa que o fornece. Todavia, a legislação estabelecida pelo órgão regulamentador responsável impõem períodos máximos de carência, para que não haja abusos por parte da operadora. 

Como é definida uma doença preexistente em planos de saúde?

 A doença preexistente é classificada pelas operadoras de plano de saúde e pela ANS como qualquer condição médica excepcional a qual o paciente já possuía e saiba ser portador anteriormente à contratação do plano. Elas podem ser classificadas em vários tipos como, doenças respiratórias, câncer, lesão, hipertensão, diabetes, alzheimer, obesidade, esclerose múltipla, entre muitas outras. 

Antes da Lei  9.656/98, era comum que algumas operadoras de plano se recusassem a realizar contratos com pessoas portadoras de algum tipo de doença preexistente. Todavia, após a Lei de Planos de Saúde que foi um marco importante em questões relacionadas, promovendo assim um grande avanço, essa prática foi proibida. 

A ANS também estabeleceu critérios máximos de carência para esses indivíduos que possuam doenças preexistentes, sendo eles de um período máximo de 24 meses, ou seja, 2 anos para que seja possível usufruir totalmente dos benefícios ofertados pelo plano de saúde.

Quais são os tipos principais de carência em planos de saúde?

Ao contratar o plano de saúde o cliente passa a obter cobertura em diversos tipos de atendimento, a carência de cada um deles é variável devido às necessidades distintas e frequência impostas por cada condição de saúde. 

Os tipos principais de carência são classificadas, basicamente, como sendo de:

• Urgência e emergência; 
• Consultas e exames básicos; 
• Exames especiais, internações e cirurgias eletivas;
•  Partos;
• Doença e lesão preexistente.

Por que é fundamental contar com um advogado especialista nesse tipo de questão?

O plano de saúde e a carência direcionada a ele envolvem diversas diretrizes legais e processos burocráticos que podem atrasar e até mesmo impedir a obtenção do benefício de plano de saúde. 

Portanto, contar com o auxílio de um profissional especializado é essencial em todas as etapas do processo, desde a escolha do melhor plano adequado para as suas necessidades até o acompanhamento do pedido e a imposição do período de carência. 

O advogado especialista em direito de saúde garante que todos os seus direitos sejam respeitados, defendidos e exercidos da melhor forma possível. Ele cuida de todos os passos, podendo até mesmo recorrer em casos de recusa de atendimentos ou abuso excessivo da mensalidade.

Quais os benefícios de contratar um advogado especialista para resolver sua demanda?

Já sabemos por que contar com um advogado especialista é importante para resolver suas questões ligadas ao plano de saúde. Mas, afinal, quais benefícios esse advogado pode proporcionar a você no decorrer desse processo? 

Os benefícios equivalentes são inúmeros, podemos destacar principalmente: 

• Obtenção de orientação e representação jurídica;
• Garantia de acesso a medicamentos;
• Recorrer a negativas de procedimentos no plano de saúde;
• Evitar abusos;
• Resolver todos os problemas complexos evitando dores de cabeça ao cliente. 

É possível remover a carência do plano de saúde?

É possível remover o período de carência do plano de saúde através de uma medida chamada agravo. Através dele, você consegue utilizar os serviços ofertados pelo plano de saúde mesmo dentro da carência, sendo exigida apenas uma taxa extra de aumento na mensalidade. 

Qual o período de carência para internação?

O período de carência dos serviços ofertados é variado, seguindo as regras estabelecidas pela ANS. Mas, em regra, as operadoras de plano de saúde costumam exigir o período de carência de 180 dias para casos que envolvam internações. 

O que a OMS diz sobre carência?

Em geral, a OMS (Organização Mundial de Saúde) não trás regulamentações específicas sobre as regras para carência em plano de saúde, ficando a critério de cada país estabelecer sua própria legislação. No Brasil, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão responsável por cuidar dessa área. 

Tem como comprar a carência do plano de saúde?

A compra de carência em plano de saúde nada mais é do que a realização da portabilidade, trocando assim a empresa operadora responsável. A nova operadora assume o período de carência do cliente, permitindo que os prazos sejam aproveitados, podendo ele utilizar os serviços ofertados pelo plano ao concluir a formalização da portabilidade. 

Conclusão

A carência no plano de saúde é uma questão que merece atenção por parte dos consumidores. Conhecer seus direitos é fundamental para garantir o acesso a serviços de saúde de qualidade, sem abusos por parte das operadoras.

Em situações em que os direitos do consumidor são desrespeitados, buscar orientação jurídica especializada pode ser a solução para garantir a justiça e a proteção do beneficiário. Lembre-se sempre de que cada caso é único e pode ter suas particularidades. Portanto, é fundamental buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde e conhecedor de Direito Médico e Direito do Consumidor para entender seus direitos específicos e as melhores medidas a serem tomadas em situações de conflito com o plano de saúde.

Os profissionais do Galvão & Silva estão aptos a prestar assistência jurídica especializada e o apoio necessário para entender as cláusulas contratuais, verificar se os prazos de carência estão sendo respeitados e, caso necessário, acionar a operadora do plano de saúde perante o Poder Judiciário. Nosso objetivo é garantir que você seja tratado de forma justa e que tenha acesso aos serviços de saúde previstos no contrato do plano, sem enfrentar barreiras indevidas ou negativas injustas. Entre em contato conosco e tire todas as suas dúvidas sobre carência de planos de saúde!