Recusa de Procedimentos de Emergência: Seus Direitos e Ações Legais

A garantia de acesso a procedimentos de emergência é um direito básico assegurado aos cidadãos. Todavia, a realidade enfrentada por muitos brasileiros é marcada por desafios quando se deparam com a recusa desses serviços por parte das operadoras de saúde suplementar. 

Hoje, nosso foco será em orientar você sobre os direitos existentes caso o seu plano de saúde recuse fornecer procedimento de urgência. Bem como, abordaremos como uma assessoria jurídica especializada pode ser um recurso valioso em tais circunstâncias. Acompanhe!

O que caracteriza procedimentos de emergência?

Os procedimentos de emergência relacionam-se a situações críticas onde o paciente enfrenta um risco iminente de morte ou de sofrer lesões irreversíveis. Nesse sentido, a caracterização de uma emergência é feita pelo médico, baseando-se na avaliação clínica do paciente, onde a rapidez e a precisão no diagnóstico são de extrema importância para a prevenção de danos graves ou até fatais. Vale destacar que esses casos exigem uma intervenção médica imediata e decisiva. 

Quais as obrigações dos planos de saúde em casos de emergência?

Os planos de saúde brasileiros têm obrigações específicas em casos de emergência de acordo com a legislação vigente, principalmente com base na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e em normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Abaixo estão alguns dos principais deveres:

• Atendimento imediato: os planos de saúde devem garantir o atendimento imediato aos beneficiários em situações de emergência, independentemente do tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, ou ambulatorial/hospitalar) contratado;

• Cobertura de urgência e emergência: os planos de saúde são obrigados a cobrir despesas médicas, hospitalares e de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia relacionados a casos de urgência e emergência. Isso inclui consultas médicas, exames, internações, cirurgias, entre outros;

• Rede de atendimento: os planos de saúde devem oferecer uma rede de atendimento que inclua hospitais, clínicas e profissionais de saúde capacitados para lidar com os procedimentos de emergência. Assim, segundo o artigo 12, inciso V, alínea c da Lei nº 9.656/98), o plano de saúde deve estabelecer um prazo máximo de carência de 24 horas para procedimentos de emergência;

• Transporte de pacientes: os planos de saúde também devem cobrir despesas relacionadas ao transporte do paciente em situações de emergência, quando necessário para garantir o atendimento adequado;

• Atendimento fora da rede: mesmo que o beneficiário esteja fora da área de abrangência da rede credenciada do plano, ele ainda tem direito aos procedimentos de emergência;

• Autorização prévia: em situações de procedimentos de emergência, não é necessário obter autorização prévia do plano de saúde para receber atendimento;

• Comunicado à ANS: as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de comunicar à ANS casos de óbitos ocorridos durante os procedimentos de emergência, bem como quaisquer óbitos ocorridos no período de até 24 horas após o atendimento;

É importante que os beneficiários estejam cientes de seus direitos em casos de procedimentos de emergência e saibam como proceder para garantir o acesso ao atendimento necessário. 

O que fazer em caso de negativa de cobertura para procedimentos de emergência?

É importante destacar que a negativa de cobertura para procedimentos de emergência por parte dos planos de saúde é ilegal e contraria a legislação brasileira. Isso porque a Lei nº 9.656/98 e as normativas da ANS estabelecem claramente a obrigatoriedade de cobertura para casos de emergência. Nesse sentido: 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 

     I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

Lei nº 9.656/98

Diante da negativa, o primeiro passo é solicitar imediatamente uma justificativa por escrito da operadora do plano de saúde. Logo, é importante registrar todos os detalhes do contato, incluindo data, horário, nome do atendente e número de protocolo. Essa documentação pode ser essencial posteriormente, caso seja necessário recorrer às autoridades ou a medidas judiciais.

O beneficiário deve buscar atendimento médico de emergência em um hospital ou unidade de saúde que esteja disponível no momento, visto que a prioridade é sempre a saúde e a vida do paciente, e nenhum atraso deve ser tolerado na busca por assistência. Dessa forma, o atendimento médico adequado deve ser priorizado, independentemente da situação com o plano de saúde.

Paralelamente, o beneficiário deve entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para relatar a negativa de cobertura e buscar orientações sobre os próximos passos. Para isso, a ANS possui canais de atendimento ao consumidor que podem fornecer informações e orientações sobre como proceder diante dessa situação.

Caso a operadora do plano de saúde continue a negar a cobertura após a intervenção da ANS, o beneficiário pode considerar medidas judiciais. Contudo, é aconselhável consultar um advogado especializado em Direito à Saúde ou Direito do Consumidor para avaliar a viabilidade de entrar com uma ação judicial com liminar de urgência. Destaca-se que os tribunais têm frequentemente respaldado os direitos dos beneficiários nesses casos.

É possível pleitear indenização por danos morais diante da negativa de procedimentos de emergência?

Sim, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento pacificado de que a recusa injustificada à cobertura de procedimentos de emergência enseja reparação por danos morais, considerando a severa repercussão na vida íntima do paciente, já vulnerável pela complicação a que foi acometido. Além disso, o STJ determinou que: 

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Súmula 597

Nesse sentido, a jurisprudência dos tribunais brasileiros tem sido favorável aos consumidores em casos de negativas indevidas de procedimentos de emergência, principalmente quando resulta em agravamento do quadro clínico do paciente, sofrimento emocional, ou risco à vida.

Portanto, é importante salientar que a análise dos casos de indenização por danos morais leva em consideração a conduta da operadora do plano de saúde, a gravidade da situação, o impacto no bem-estar emocional do paciente e a relação com a negativa indevida de cobertura. 

Documentos necessários para a ação judicial

Para pleitear a indenização por danos morais em casos de negativa de procedimentos de emergência, o beneficiário deve portar os seguintes documentos:

1. Todas as interações com o plano de saúde, incluindo a negativa por escrito, registros de atendimento médico, laudos, exames, e qualquer outro documento relevante;

2. Laudo médico que comprove danos morais em decorrência da negativa de cobertura, como sofrimento emocional, angústia, ansiedade, ou qualquer outra forma de abalo psicológico;

3. Em casos extremos, como quando a negativa resulta em risco à vida do paciente, é aconselhável ter em mãos o registro de um boletim de ocorrência para documentar a situação;

4. RG, carteirinha do plano de saúde, contrato do plano ou apólice de seguro e últimos boletos pagos.

Uma assessoria jurídica é necessária nesses casos?

Em situações onde planos de saúde recusam procedimentos de emergência, a assessoria jurídica se faz não apenas necessária, mas essencial. O primeiro passo de um advogado especializado nesse contexto é avaliar a legalidade da recusa do plano de saúde, através de um exame minucioso da situação à luz do Código de Defesa do Consumidor e das regulamentações da ANS.

Após essa análise inicial, o advogado orienta o paciente sobre seus direitos e os possíveis recursos legais disponíveis. Assim, em muitos casos, a solução pode passar pela busca de medidas judiciais urgentes, como liminares, para assegurar a realização do procedimento negado. Além disso, existe a possibilidade de negociação extrajudicial, que pode resultar em uma solução mais rápida e menos onerosa para ambas as partes do conflito.

Nesse cenário, buscar a assistência de um advogado com expertise em Direito do Consumidor ou Direito à Saúde pode ser uma escolha estratégica e benéfica para saber como agir legalmente diante da recusa de procedimentos de emergência. O escritório Galvão & Silva Advocacia dispõe de uma equipe altamente qualificada, pronta para oferecer uma consultoria de alto nível para você. Aguardamos com expectativa o seu contato!