A cobertura de medicamentos de alto custo refere-se à garantia de acesso a medicamentos caros, geralmente utilizados no tratamento de doenças graves. Isso inclui a obrigação dos planos de saúde ou do SUS de custear esses medicamentos, assegurando a saúde do paciente.
A cobertura de medicamentos de alto custo envolve a obrigação dos planos de saúde e do Estado em fornecer medicamentos caros para tratamentos essenciais, geralmente sob decisão judicial, devido ao elevado custo e necessidade do paciente
A cobertura de medicamentos de alto custo no sistema de saúde brasileiro representa um desafio significativo, tanto do ponto de vista jurídico quanto da gestão de saúde pública. Isso porque esses medicamentos, essenciais no tratamento de doenças graves ou raras, caracterizam-se pelo elevado custo financeiro.
No artigo de hoje, exploraremos as complexidades jurídicas e práticas envolvidas na cobertura de medicamentos de alto custo, considerando as leis e políticas que regem o Sistema Único de Saúde (SUS), os desafios enfrentados pelos pacientes de planos de saúde e o papel crescente do Judiciário na garantia de acesso ao tratamento. Siga a leitura!
O que são medicamentos de alto custo?
No Brasil, apesar de não existir um conceito fixo, medicamentos de alto custo são geralmente definidos como medicações que possuem um custo de aquisição significativamente elevado em relação à média dos que são disponíveis no mercado. Além disso, esses remédios são frequentemente utilizados no tratamento de condições médicas crônicas, graves ou raras, e podem ser essenciais para melhorar a qualidade de vida ou mesmo a sobrevivência de pacientes que sofrem de tais condições.
Qual a importância do acesso a medicamentos de alto custo?
A saúde é trazida na Constituição Federal como um direito fundamental do homem, logo a importância do tema se faz necessária. Logo o Estado tem o dever de fornecer medicamentos de alto custo como um direito social e básico a todos para tratamento, alívio da dor e trazendo a garantia da vida. Garantindo que a saúde seja disseminada de maneira equitativa e ampla para todos. Como estaremos vendo mais a frente. Para possíveis dúvidas, consulte um advogado especialista na área para sanar todas as dúvidas.
É dever do Estado fornecer medicamentos de alto custo?
Sim, é dever do Estado brasileiro fornecer medicamentos de alto custo quando esses remédios são essenciais para o tratamento de condições médicas graves, crônicas ou raras, e quando a medicação está registrada no Programa de Dispensação de Medicamentos em Caráter Excepcional, do Sistema Único de Saúde (SUS). Isso reflete o direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal do Brasil, que preconiza o acesso igualitário aos cidadãos. Nesse sentido:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
CF/88
Além disso, o STF entendeu que é constitucional o Estado fornecer, excepcionalmente, medicamentos de alto custo que não constam do Programa de Dispensação do Sistema Único de Saúde (SUS). Entretanto, os ministros determinaram que, para a efetivação do direito à obtenção desses medicamentos de alto custo, deve haver o cumprimento de critérios objetivos, envolvendo avaliação rigorosa das condições do paciente e a disponibilidade de recursos.
Todos os planos de saúde devem oferecer cobertura de medicamentos de alto custo?
Os planos de saúde são geralmente obrigados a financiar todos os medicamentos prescritos pelos médicos dos pacientes, com a condição essencial de que esses remédios estejam formalmente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Esta obrigatoriedade abrange tanto a cobertura de medicamentos de alto custo, que frequentemente incluem tratamentos para condições raras ou crônicas, quanto aqueles de menor custo.
Portanto, frequentemente a Justiça interpreta que a negativa dos planos de saúde em cobrir medicamentos de alto custo constitui uma prática abusiva, contrariando o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), além de violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que, neste contexto, se traduz na responsabilidade de zelar pela saúde do consumidor.
Quando o paciente tem direito a medicamentos de alto custo?
No Brasil, todos os beneficiários de planos de saúde que estejam com seus pagamentos em dia possuem o direito igual de obter cobertura de medicamentos de alto custo prescritos por um médico, considerados essenciais, desde que tais medicamentos estejam registrados na ANVISA. Contudo, alguns critérios precisam ser considerados. São eles:
- Gravidade da condição médica: geralmente, medicamentos de alto custo são reservados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras que colocam em risco a vida ou a qualidade de vida do paciente;
- Falta de alternativas terapêuticas: em alguns casos, o paciente pode ter direito a medicamentos de alto custo quando não há tratamentos alternativos igualmente eficazes ou disponíveis;
- Avaliação médica: possuir um relatório médico detalhado, incluindo laudos e exames, que fundamentam a necessidade do tratamento prescrito é fundamental;
- Prontuário médico: é fundamental ter em mãos um prontuário ou uma receita que prescreve o medicamento de alto custo, acompanhada das justificativas para a sua utilização no tratamento específico do seu caso.
Quais as informações que devem estar presentes no meu relatório médico para me dar direito de reclamar o custeio do medicamento ao meu Plano de Saúde
Cada seguradora do plano contém suas próprias diretrizes com os requisitos de cobertura. Mas as informações gerais que se deve ter informações no relatório são a autorização do médico que fará a solicitação do medicamento se o mesmo for necessário, deve se observar se o medicamento está registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Logo concluímos que as informações presentes devem ser a demonstração do uso do medicamento, a sua necessidade.
Qual é a ação judicial para conseguir a cobertura de medicamentos de alto custo?
Em caso de negativa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamentos de alto custo, o paciente tem o direito de exigir do plano a entrega do remédio, sem a necessidade de recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS). Diante disso, como primeira medida, o paciente pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e também na ouvidoria do próprio plano de saúde.
No entanto, caso permaneça a morosidade no fornecimento de cobertura de medicamentos de alto custo, a ação judicial que você pode buscar no Brasil é conhecida como “ação judicial de fornecimento de medicamentos”. Ela envolve a busca por uma ordem judicial que obrigue o plano de saúde a fornecer a medicação necessária quando a cobertura for negada de forma injustificada.
Nesse contexto, a Justiça pode determinar que a operadora de saúde não apenas arque com os custos do tratamento, mas também compense o paciente por quaisquer prejuízos resultantes da recusa. É importante salientar que a jurisprudência brasileira tende a favorecer os pacientes nesses casos, particularmente quando o medicamento é fundamental para a sua qualidade de vida.
É importante ressaltar que nas ações judiciais relacionadas ao direito à saúde, o paciente tem a opção de solicitar uma liminar, o que possibilita a obtenção urgente do medicamento antes mesmo que o plano de saúde apresente sua defesa. Geralmente, os Tribunais analisam estes pedidos com celeridade, priorizando a rápida preservação da saúde e da vida do paciente.
Quais são os desafios enfrentados ao tentar conseguir esses medicamentos pelo plano de saúde?
Sendo de total importância o tema também enfrenta alguns desafios na sua concepção, um dos maiores problemas observados é que ainda há muitas desigualdades entre algumas regiões do Brasil. Causadas também pela desigualdade de acesso para muitas partes da população.
Outro ponto que se torna desafiador é que muitos medicamentos de alto risco não são aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) ou até mesmo não são indicados para certas doenças causando assim uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde que preserva sempre a aprovação dos medicamentos pela ANVISA.
Muitas vezes gerando custos adicionais para aquele que necessita da medicação, que em sua maioria são bastante altos pela complexidade de suas funções. Além de que a resposta por parte dos detentores dos medicamentos não costuma ser de maneira imediata, e na maioria dos casos a medicação deve ser consumida de maneira imediata, dificultando a qualidade de vida daqueles que precisam. Para mais informações, consulte um advogado especializado.
É importante a ajuda de um advogado para obter medicamentos de alto custo?
Sim, é fundamental contar com a ajuda de um advogado especializado em Direito da Saúde para obter esses medicamentos no Brasil. Isso porque esses profissionais estão familiarizados com procedimentos legais relacionados à cobertura de medicamentos de alto custo, tanto pelos planos de saúde quanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Além disso, um advogado pode fornecer orientação específica com base nas circunstâncias do seu caso, avaliando a documentação médica e as negativas de cobertura de medicamentos de alto custo para determinar a melhor estratégia legal a ser adotada. Eles também podem agilizar o processo, garantindo que todos os documentos necessários sejam apresentados corretamente e que os prazos legais sejam cumpridos, o que pode acelerar o sucesso da sua demanda.
Saiba que em algumas situações, um advogado pode até negociar diretamente com a operadora de plano de saúde para tentar resolver a questão antes de entrar com uma ação judicial, economizando tempo e recursos. No entanto, caso seja necessário entrar com uma ação judicial, o advogado representará seus interesses perante o tribunal, apresentando argumentos legais sólidos e defendendo seu direito.
Quais medicamentos o plano deve cobrir?
A lista de medicamentos está em constante atualização, mas medicamentos para tratamentos especializados, doenças raras, câncer e doenças crônicas complexas estão no rol de possibilidade, sendo bastante importante consultar o advogado especialista para possíveis dúvidas.
Quando o paciente tem direito a medicamentos de alto custo?
Quando o mesmo comprovar que necessita do medicamento de alto custo, deve avaliar todo o leque de opções e vendo se a necessidade do respectivo medicamento. Observada a necessidade, o paciente deve requerer o medicamento para uso.
Qual a importância de contar com uma assessoria jurídica na resolução do meu caso?
Visto a complexidade do processo em questão, a orientação de um profissional na área da saúde é de extrema relevância, pois o advogado tem todo o conhecimento adequado para dar prosseguimento de forma coerente e seguindo a legislação atual da melhor maneira.
Como funciona o programa de medicamentos de alto custo?
O programa de medicamentos de alto custo funciona como um meio de ofertar os remédios de alto custo para as pessoas cadastradas no SUS (Sistema Único de Saúde) de maneira gratuita.
Conclusão
A saúde como descrita é um direito fundamental da pessoa, e para que não haja comprometimento da sua saúde em casos onde se necessita a utilização de medicamentos de alto custo, o Estado distribui a A saúde como descrita é um direito fundamental da pessoa, e para que não haja comprometimento da sua saúde em casos onde se necessita a utilização de medicamentos de alto custo, o Estado distribui a medicação após provados alguns requisitos. Visto a complexidade do tema, se faz necessário o acompanhamento de um profissional.
Sendo assim, caso ainda tenha alguma dúvida sobre a cobertura de medicamentos de alto custo, não hesite em entrar em contato conosco. O nosso escritório de advocacia especialista em Direito da Saúde, Galvão & Silva, preza por um atendimento de excelência, humanizado e sua equipe atua com profissionais altamente capacitados, prontos para atende-ló.
Galvão & Silva Advocacia
Artigo escrito por advogados especialistas do escritório Galvão & Silva Advocacia. Inscrita no CNPJ 22.889.244/0001-00 e Registro OAB/DF 2609/15. Conheça nossos autores.
